Medicina periodontal: la enfermedad periodontal como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular y la diabetes.

Existe evidencia que soporta la relación de la enfermedad periodontal con la enfermedad Cardiovascular y la Diabetes Mellitus entre otras patologías de alto impacto en la morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En la actualidad, los odontólogos debemos trascender más allá de la boca y     entender los mecanismo biológicos que fundamentan la asociación de la infección oral sobre la salud general,  visualizando cada vez que realiza un procedimiento que reduzca la infección oral,  que   esta impactando de manera positiva  en la salud sistémica de los  pacientes.

La enfermedad periodontal como factor de riesgo para la salud sistémica

La enfermedad periodontal es una patología de etiología  infecciosa y de naturaleza  crónica que conlleva a la destrucción de los tejidos de soporte del diente. Su etiología primaria es la   Biopelícula.  Una vez instaurada la infección, se produce una respuesta inflamatoria local y cambios gingivales con sangrado,  Coloración roja, consistencia blanda. Esta enfermedad circunscrita a la encía es la que conocemos como gingivitis.  Si el proceso inflamatorio continua, el epitelio de unión cambia y no se adhiere con fuerza al diente, formando una bolsa, que es más permeable al paso de sustancias desde y hacia el conectivo, y que puede llegar a ulcerarse en algunas zonas. A medida que la bolsa se profundiza, la biopelícula   progresa también hacia apical, generándose  un nicho ecológico anaerobio. Comienza la destrucción de hueso alveolar, lo que revela que la lesión ya no sólo se localiza en encía, sino que ha invadido la Unidad dento-alveolar, presentándose de esta forma, la periodontitis.

Si ampliamos la perspectiva de la historia natural de la enfermedad periodontal y miramos a la periodontitis como una potencial exposición por sí misma.  Comenzamos entonces a visualizar el riesgo en el contexto de la Medicina. La hipótesis central de la medicina periodontal señala que la infección periodontal presenta una Infección y una respuesta inflamatoria que traspasa el nivel local y llega al nivel sistémico.

En años recientes se ha estudiado y profundizado en el concepto el cual propone que la periodontitis pueda tener un efecto modulador etiológico, es decir, ser un  factor de riesgo en varias enfermedades y condiciones sistémicas (enfermedad cardiovascular, diabetes) dándose marcada importancia a la relación con las  condiciones cardiovasculares.

La Biopelícula subgingival constituyen una enorme carga bacteriana y una fuente continua de lipopolisacáridos (LPS) , fragmentos de peptidoglican, enzimas hidrolíticas y bacterias vivas que tiene acceso fácil a los tejidos periodontales adyacentes a la lesión periodontal y a la circulación del paciente, en virtud de las características de fragilidad como barrera que el epitelio que reviste la lesión periodontal ofrece; adicionalmente en pacientes con periodontitis moderada o severa, el área calculada de epitelio de la bolsa en contacto directo con la Biopelícula subgingival es en promedio 72cm2, lo cual no es despreciable como que puede ser el área equivalente a la palma de la mano de un adulto. Esta situación cobra relevancia en la medida en que estudios acerca de la bacteremia de pacientes con periodontitis aún en situaciones de diaria ocurrencia (masticar, medidas de higiene oral, etc.…) se constituye en un fenómeno si no absoluto por lo menos si consistente.

En el transcurso de la respuesta inmune  a  la agresión periodontal, ocurren eventos que derivan en el aumento de la liberación local de mediadores de la inflamación ( TNF a, IL-1b, PGE2, IL-6 ,etc.), que al pasar al torrente sanguíneo, por la vasodilatación propia del evento inmunológico local, traen como consecuencia un aumento sérico de mediadores pro inflamatorios, estos han sido relacionados con la formación de ateromas por la inducción de la producción de reactantes de fase aguda, los cuales aumentan la actividad inflamatoria en lesiones ateroescleróticas, acelerando el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.

La variabilidad de la expresión de las periodontitis depende en parte de las bacterias específicas; siendo los periodontopatógenos el factor etiológico asociado. Aunque la Bolsa es el reservorio principal, después de exodoncias generalizadas, se ha detectado presencia de estos microorganismos periodontopatogenos remanentes en la lengua y en la saliva, lo que ha permitido concluir que, a pesar de la creencia tradicional, las exodoncias de todos los dientes en boca no erradican completamente a los periodontopatógenos.

En este sentido, Escobar, Latorre y Col en 2017   realizaron una investigación en donde compararon la presencia de periodontopatógenos en lengua y saliva de pacientes Edéntulos y pacientes con periodontitis avanzada. Reportaron que en la Microflora bacteriana de pacientes con periodontitis y edéntulos   se encontró en saliva Capnocytophaga sp , Bacteroides fragilis (B. Fragilis)  y Actinomyces israelii (A. Israelii) . En muestras de lengua se observó crecimiento de Capnocytophaga sp ,  S. intermedius  y Parabacteroides distasonis.

La enfermedad periodontal como factor de riesgo cardiovascular

La enfermedad periodontal ha sido en los últimos años mencionada como factor de riesgo cardiovascular. De modo interesante, pacientes con enfermedad cardiovascular y periodontitis comparten muchos factores de riesgo. Ambas condiciones tienden a ocurrir más comúnmente en las poblaciones mayores y predominantemente en sexo masculino, usan el tabaco en proporción más altas y relatan niveles de tensión más altos

Los reportes iníciales de la asociación entre periodontitis y aterosclerosis, llevaron a diferentes grupos científicos  a postular modelos hipotéticos de patogénesis, fundamentados en el sustrato común que ambas enfermedades comparten y a darle el nombre de aterosclerosis asociada a periodontitis; dichos modelos comienzan a analizar este enlace desde lo molecular, dando importancia al componente inflamatorio y bacteriano presente en la enfermedad periodontal y   a la elevación de marcadores sistémicos (PCR) utilizados como predictores de riesgo para Infarto al Miocardio.

D´Aiuto y Cols desde el 2004 encontraban una asociación fuerte entre el número de bolsas periodontales, el incremento de proteína C Reactiva y el riesgo de enfermedad cardiovascular. También analizó los niveles de este reactante de fase aguda, posterior a la terapia mecánica y encontró que se disminuían notablemente.

Latorre, Escobar y Colaboradores en 2011 realizaron una investigación en pacientes con infarto Agudo cuyo propósito era determinar si los valores de PCR Us relacionados con  la enfermedad periodontal  se encontraban asociados    como marcadores de riesgo para el infarto agudo de miocardio (IAM) . Así mismo se buscaba determinar si Los niveles de PCR Us. Asociados con el IAM reciente eran más altos en los pacientes con enfermedad periodontal.

Para cumplir con el objetivo, se realizó un estudio de casos y controles La muestra de análisis consistió en 401 adultos (30-75 años), 200 con Infarto agudo al miocardio y 201 sin Infarto. Se excluyeron pacientes con infecciones, uso de antibióticos en los últimos 3 meses, tratamiento periodontal al menos seis meses antes de la línea base de estudio, ulceraciones en la boca causadas por cualquier tipo de prótesis, candidiasis, estomatitis o con menos de 7 dientes en boca.. A todos los pacientes se les realizo valoración periodontal. La enfermedad periodontal fue diagnosticada por la presencia de sangrado al sondaje, presencia de Bolsa periodontal y pérdida de inserción. Se evaluó la PCR Us utilizando el método IMMULITE que contiene un Monoclonal y un anticuerpo policlonal anti-CRP. Un análisis multivariado se realizó para determinar la asociación entre el aumento de PCR., la enfermedad periodontal y el Infarto agudo al miocardio.

Los resultados mostraron que en aquellos pacientes con IAM y periodontitis crónica severa o moderada, 24.2% tenían valores de HDL inferior a 40 mg / dl, el 78,8% tenía valores de LDL-C superiores a 100 mg / dl, 55.2% tenían triglicéridos por encima de 150 mg / dl, y en 53.3%.la PCR por encima de 2 mg / L.

Se concluyo que la Periodontitis crónica de moderada a avanzada puede aumentar el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) al aumentar los niveles de PCR Us.

La enfermedad periodontal como factor de riesgo para la diabetes

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, producida por una  alteración  en la secreción o actividad de la insulina.    Esta patología conduce a cambios en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos y a un aumento de glucosa en el torrente sanguíneo o hiperglucemia.  La Diabetes Mellitus (DM) requiere un manejo continuo durante toda la vida para reducir la alta morbilidad y en la misma medida reducir la muerte prematura causada por las complicaciones asociadas a ella como el infarto agudo al miocardio.

La hiperglucemia en la Diabetes induce a glucosilación no enzimática de proteínas, lo cual resulta en elevación de los productos finales de la glucosilación (AGES). Los AGES estimulan a los macrófagos a expresar citoquinas como Interleuquina-6 (IL6) y Factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α). Estas citoquinas inducen a su vez al hígado a secretar reactantes de fase aguda como Proteína C Reactiva y   el fibrinógeno. Se ha descrito que la expresión de esos mediadores proinflamarorios   implicados en la Diabetes, están igualmente asociados con enfermedad periodontal y con riesgo aumentado para enfermedad Cardiovascular. (2,3)

Actualmente se contempla a la enfermedad periodontal como factor de Riesgo para la Diabetes. La asociación entre Diabetes Mellitus y periodontitis ha sido bien documentada (Taylor 2001, Hein y col 2007) y la enfermedad periodontal que había sido solamente  vista tradicionalmente como una consecuencia patológica de la Diabetes (Loe 1993), está ahora siendo vista como una relación de doble vía apareciendo más evidencia que aboga por la relación Bidireccional en el sentido de que la enfermedad periodontal  puede  ser un factor de riesgo para la Diabetes (4) (7)

La evidencia que soporta la relación entre la enfermedad periodontal como factor de riesgo para la diabetes ha sido analizada desde 3 criterios clínicos: 1) Papel de la infección en el control glicémico. 2) Respuesta de los pacientes con diabetes a la terapia periodontal y 3) Efectos de la terapia periodontal sobre el control glicémico. Analicemos entonces estos tres aspectos.

  1. Papel de la infección en el control glicémico. El efecto de la enfermedad periodontal sobre la diabetes puede ser debido al hallazgo de que la infección periodontal altera el estado endocrino metabólico lo cual conlleva a la dificultad de controlar la glucemia e incrementa la resistencia a la insulina.
  2. Respuesta de los pacientes con Diabetes a la terapia periodontal. Las investigaciones indican que pacientes con Diabetes controlada exhiben una cicatrización clínica luego del tratamiento periodontal similar a la de los pacientes no diabéticos, al menos a corto plazo. Sobre la base de los hallazgos disponibles, no existe sustancial evidencia que sugiera que los pacientes diabéticos requieran una terapia periodontal más agresiva.
  3. Efecto de la terapia periodontal sobre el control glicémico. Un punto importante en la terapia periodontal en pacientes diabéticos es analizar si este tratamiento mejora el control glicémico. Stewart y col investigaron el efecto de la terapia periodontal sobre el control glicémico en pacientes con diabetes tipo 2 sugiriendo que seguido de la terapia periodontal hubo una mejoría marcada en el control glicémico en individuaos con Diabetes tipo 2 cuando se comparó con pacientes a los cuales no se les realizó tratamiento periodontal.

Enfermedad periodontal, diabetes y enfermedad cardiovascular

Mas allá de la   relación entre Enfermedad Periodontal y diabetes, vale la pena indagar sobre el impacto que estas dos patologías en conjunto y dada su relación bidireccional, podrían tener sobre la enfermedad Cardiovascular. La evidencia es contundente al señalar a la diabetes como factor de riesgo cardiovascular y de Infarto agudo al miocardio. Entonces, si se considera a la enfermedad periodontal como posible factor de riesgo para la diabetes podríamos también pensar que, por esta vía, la enfermedad periodontal podría estar contribuyendo al riesgo cardiovascular.

En este sentido Escobar Arregoces y colaboradores realizaron un estudio de Casos y controles, 401   pacientes con y sin infarto agudo al miocardio, Diabetes y enfermedad periodontal. En los pacientes con IAM diabetes y periodontitis crónica avanzada el valor de la Proteina C reactiva PCR-us fue de 6,16 (D.E. 0,649) comparado con el grupo que no tenía diabetes en donde el valor fue 4,19 (D.E. 0,385). La investigación concluyo que, en pacientes con Infarto agudo al miocardio, La diabetes y la enfermedad periodontal se constituyen en factores de riesgo y  aumentan de forma considerable la respuesta inflamatoria sistémica con aumento de la Proteína C Reactiva.

Papel del profesional de la salud en el manejo del paciente cardiovascular y diabético

Antes esta mirada sobre la evidencia que relaciona a la enfermedad periodontal como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular y la  Diabetes Mellitus, vale la pena que el profesional de la Salud principalmente  el cuerpo médico y Odontológico  aúnen esfuerzos para lograr un tratamiento optimo integral de los pacientes con compromiso sistémico.  El médico, visualizando la boca como posible foco de infección que podría alterar por vía inflamatoria el control de la glicemia en los pacientes diabéticos y por esta misma vía aumentar el riesgo cardiovascular y el Odontólogo, racionalizando el impacto que tiene el adecuado control y tratamiento de la enfermedad periodontal en la salud sistémica de sus pacientes.  Una Patología que como la enfermedad periodontal tiene la posibilidad de aumentar el riesgo de la enfermedad cardiovascular y de la Diabetes Mellitus,  debería ser importante en el campo de la salud Pública en nuestro país.

 

BIBLIOGRAFIA

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Francina María Escobar Arregoces

Periodoncista, Maestría en Educación Superior Pontificia Universidad Javeriana

Docente Posgrado en Pontificia Universidad Javeriana, Unicieo y Unicoc.

Investigadora en la Línea de Investigación Sistémica Periodontal del Centro de Investigaciones Odontológicas (CIO) de la Facultad de Odontología de la  Pontificia Universidad Javeriana